Donateurformulier

Naam en voornaam
Adres
Postcode
Woonplaats
Geboortedatum
E-mail
Donatiebedrag
Ander bedrag
?
Bij het invullen van dit formulier verklaart bovenstaande zich akkoord met de regeling die op deze website is vermeld.

Degene verleent hierbij tot wederopzegging machtiging aan: Stichting AED Westerhaar t.b.v. onderhoud AED.

Om van zijn/haar onderkennende (giro-)rekening éénmaal per jaar omstreeks mei/juni het bovengenoemde bedrag af te schrijven wegens:
Onderhoud AED
Bankrekeningnummer
?
In het geval van een gironummer, vermeld dan het gironummer in dit veld.
Opmerkingen
Bevestiging
Bevestiging

Hit Counter provided by costa mesa dentist